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屡遭法律诉讼人保财险拒赔医疗责任险所为几何?丨金融法眼
发布来源: 新浪金融研究院 发布时间:2020-09-16




医疗责任保险一般是指按权利义务对等原则,由保险公司向被保险人收取一定的保险费,同时承担对被保险人所发生保险事故给付赔偿的责任。


作为财产保险中的一种,医疗责任保险不仅具有填补损害的作用,更具有分散和转移医疗风险的功能。但在现实中,国内医疗责任保险市场整体赔付较高,保险公司理赔不够积极。


近日,中国裁判文书网披露一则判决书显示,人保财险鞍山市分公司拒付医疗责任险,被海城市正骨医院诉至法院。最终,法院认为,人保财险鞍山市分公司存在违规行为,要求人保险财险给付相关赔偿金。


医院出险,人保险财险拒赔


2016年10月25日,潘某因外伤到海城市正骨医院就诊。后出现医疗责任,经沈阳医学院法医司法鉴定所于2018年7月5日作出《司法鉴定意见书》,认定海城市正骨医院存在医疗过错。海城市人民法院判决海城市正骨医院赔偿潘国朋37472.59元,并承担案件受理费776元,共计38248.59元。


而根据判决书披露显示,海城市正骨医院此前曾向人保财险投保医疗责任保险,保险期限为2016年3月31日至2017年3月30日。按照《医疗责任保险条款》,医疗责任为保险金额60万元,每人责任限额20万元,法律费用累计责任限额6万元,法律费用每次事故责任限额2万元,精神损害每人责任限额6万元,每次事故免赔额1000元,每次事故免赔率10%,累计责任限额60万元。


同时,保险合同特别约定:免赔额为1000元或赔偿金额的10%,二者以高者为准。只承保具有医生职业资格证的医务人员,投保人应如实提供投保人名单,发生医疗责任事故时,如医务人员名单与本保险单所附《医务人员名单》不符,保险人不承担赔偿责任。如果被保险人申报的床位数或手术人次数与实际不符,保险公司按比例赔付。在医疗责任保险限额内按照合同约定对海城市正骨医院的损失进行合理赔偿。


赔偿潘某后,海城市正骨医院找到人保财险进行理赔,但人保财险拒绝赔付该费用。于是海城市正骨医院将人保财险诉至海城市人民法院,要求人保财险给付理赔款38248.59元(赔偿潘国朋37472.59元+承担一审诉讼费776元),以及诉讼费由人保财险承担。


对此,人保财险方面称,海城市正骨医院需要提供鉴定报告或其他证据,证明该事故属于医疗责任后,人保财险再进行赔偿。此外,人保财险方面表示不会承担诉讼费。


法院:人保财险拒赔系违约


2020年8月13日,海城市人民法院公开开庭审理本案。法院认为,原、被告之间订立的保险合同是双方真实意思表示,合法有效,应依法予以保护。投保人海城市正骨医院已按照合同约定支付保险费,但人保财险拒绝履行合同约定给付赔偿金的义务,显系违约行为,所以要求人保财险给付赔偿金的诉讼请求合理部分予以支持。


此外,关于赔偿数额,海城市正骨医院已支付潘国朋赔偿金37472.59元,案件受理费776元,共计38248.59元,又根据保险合同的特别约定:免赔额为1000元或赔偿金额的10%,二者以高者为准,故本院予以支持38248.59元×90%=34423.73元。故人保财险鞍山市分公司给付原告海城市正骨医院34423.73元;案件受理费378元,由人保财险鞍山市分公司承担330元,由海城市正骨医院承担48元,此款海城市正骨医院已经垫付,人保财险鞍山市分公司在履行此判决时加付330元给原告海城市正骨医院。


值得关注的是,对于类似的医疗责任险纠纷,人保财并不是第一拒绝赔付。据中国裁判文书网近日披露的(2020)辽0381民初5128号、(2020)辽0381民初5130号判决书显示,人保财险鞍山市分公司多次拒付医疗责任险,被海城市正骨医院诉至法院。最终,法院均认为,投保人已按照合同约定支付保险费,但人保险财险拒绝履行合同约定给付赔偿金的义务,显系违约行为,故要求人保险财险给付赔偿金。


为何人保财险多次拒付,最终选择闹上法庭来解决?中央财经大学中国精算研究院金融科技中心主任陈辉表示,人保财险的理赔要求规定了被保人申请赔偿时需提交的材料,涉及材料多且取证不易,然而通常保险理赔发生于医疗纠纷处理后,即事故发生很久之后,这导致理赔资料难以收集齐全。因此,这种情况只能通过诉讼解决。


此外,陈辉还表示,医疗责任保险纠纷原因集中在对赔偿计算标准,赔付限额,保险条款的效力,被保人的告知义务,保险责任范围,调解书效力的不认同,这反映出医疗责任保险在实务中条款和规则的不规范是产生纠纷的主因,不规范的条款会影响合同约定的义务的履行度,也会阻碍双方维护自身权利,双方权利义务不平等的矛盾就表现为投保人理赔难,获得保险赔偿需要经过严格的程序。有时必须走法律程序,耗时耗力,而保险人的抗辩权也不能完全得到法律保障,诉讼成本会增加。

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